МЕДИЦИНСКА ХАРАКТЕРИСТИКА
ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА ХРАНА ОТ ДОМАШЕН СОЦИАЛЕН ПАТРОНАЖ
Днес 	
Подписаният д-р	….
Адрес на практиката	….
Прегледах лицето	…..
От гр./с.;общ.,обл.	….

1 .ОБЩО ФИЗИЧЕСКО СЪСТОЯНИЕ:
………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................
2.	ОБЩО ПСИХИЧЕСКО СЪСТОЯНИЕ/ПСИХИЧЕСКИ СТАТУС/:
………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................
3.	НЕВРОЛОГИЧЕН СТАТУС:
……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...
4.	МОЖЕ ЛИ ДА КОНТРОЛИРА ПОСТЪПКИТЕ СИ:
……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...
5.	ГОВОР:
………………………………………………………………………………………………………...
6.	СЪСТОЯНИЕ НА СЕТИВАТА:
а )зрение              	…...
б)слух	  	…..
7.	ХИРУРГИЧЕН СТАТУС:
………………………………………………………………………………………………………...
8.	КОЖНИЗАБОЛЯВАНИЯ:
………………………………………………………………………………………………………...
9.	ОСОБЕНИ ПРОЯВИ /АЛКОХОЛИЗЪМ , НАРКОТИЦИ, РЕЦИДИВИ,ДРУГИ/:
………………………………………………………………………………………………………...
10.	ЗАКЛЮЧИТЕЛНА ДИАГНОЗА /същата се пише четливо на български език/:
……………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...
11.	ЗАБЕЛЕЖКИ:
……………………………………………………………………………………………………..….………………………………………………………………………………………………………...
									ЛЕКАР: …………………